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TUhjnbcbe - 2024/7/4 1:23:00

经方中医程医生:三部六病版《伤寒论今释》小陷胸汤证之第条

小陷胸汤

三、里部病辩证

一、阳明病

二、太阴病

三、部证

四、合病、合证

7、小陷胸汤证

、小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

病,《玉函》、《千金翼》并作者,是也。浮滑下,《玉函》、《千金翼》俱无者字。

王氏云:上文云硬满而痛不可近者,是不待按而亦痛也。此云按之则痛,是手按之然后作痛耳。上文云至少腹,是通全腹而言之。此云正在心下,则少腹不硬痛可知矣。热微于前,故云小结胸也。

喻氐云:其人外邪陷入原微,但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。

山田氏云:结胸虽有轻重之异,俱不可不下,但其脉浮滑,故与小陷胸以和解之也。盖结胸者,不啻心下,并及两胁下,所谓水结在胸胁(百四十二条——条),及妇人中风,胸胁下满,如结胸状(百五十条——条),可见矣。此则不然,正唯在心下,且不按则不痛,实结胸之小者已,故名曰小结胸也。小结胸与痞,其证极相似矣:按之则痛,不欲近手者,小结胸也。按之则痛,虽痛,其人反觉小安,欲得按者,痞也。何者?结胸虽小,其因属水也。痞虽大,其本属气故也。王肯堂以前条兼胃实之证为大结胸,以唯在心下为小结胸,非矣。

渊雷案:

小结胸与痞,俱是胃炎,故其证极相似,但小结胸多黏液耳

汤本氏云:正在心下,按之则痛者,谓以指头轻打胸骨剑突之直下部,其人即诉疼痛。此轻打与疼痛,间不容发,非其他压痛之比,故著则字。

小陷胸汤方:

黄连(一两),半夏(半升,洗),栝楼实(大者一枚)。

上三味,以水六升,先煮栝楼,取二升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

黄连,《玉函》作二两。三服下,《总病论》、《活人书》、王氏《准绳》,俱有微解下黄涎即愈七字。

《内台方议》云:小陷胸汤,又治心下结痛,气喘而闷者。

《丹溪心法》云:治食积(案:即急性胃炎),痰壅滞而喘急,为末和丸服之。

《张氏医通》云:凡咳嗽面赤,胸腹胁常热,惟手足有凉时,其脉洪者,热痰在膈上也,小陷胸汤。

《方极》云:小陷胸汤,治小结胸者。

《方机》云:治结胸有痰饮之变者,兼用南吕、姑洗或紫圆。龟背,腹中无积聚者,病聚于胸中而呕或吃者,胸膈膨胀而发痫者,俱兼用紫圆。

《方函口決》此方主饮邪结于心下而痛者。栝楼实主痛,《金匮》胸痹诸方,可以征焉。故《名医类案》,孙主簿述以此方治胸痹,《张氏医通》治热痰在膈上者,其他治胸满气塞,或嘈杂,或腹鸣下痢,或食物不进,或胸痛。羽间宗元以此方加芒硝、甘遂、葶苈、山栀子、大黄,名中陷胸汤,治惊风,方意却近大陷胸汤。

渊雷案:

此方实治胃炎之多黏液者。黄连所以消炎,半夏所以和胃止呕,栝楼实所以涤除黏液。黏液为水饮之一,古书称痰饮、水饮,日医称水毒,时医称痰,其实一而已矣。胃多黏液,往往引起脑证状,为痫,为惊风,时医所谓痰迷心窍者也。黄连与栝楼为伍,为胃肠药中峻快之剂,仅亚硝黄,不可不知。《别录》云:栝楼实,味苦寒无毒,主胸痹。《药征》云:栝楼实,主治胸痹也,旁治痰饮。所谓胸痹者,胸膈痞塞是也。《伤寒直格》云:栝楼实惟剉其壳,子则不剉。或但用其中子者,非也。

医学纲目云:工部郎中郑忠厚,因患伤寒,胸腹满,面黄如金色。诸翰林医官商议,略不定,推让曰:胸满可下,恐脉浮虚。召孙兆至,曰:诸公虽疑,不用下药,郑之福也,下之必死。某有一二服药,服之必瘥。遂下小陷胸场,寻利,其病遂良愈,明日面色改白,京城人称服。

渊雷案:

小陷胸治胃炎,胃炎连及十二指肠者,可以致黄疸,然则此案面黄如金色者,黄疸也。黄疸之愈,因血液中胆汁色素之排除,颇需时日,无倏然而退之理。今云明日面色改白,殊可疑。所以用小陷胸之证候,亦未明载。录之,见古方取效之捷而已。

又云:孙主簿述之母,患胸中痞急,不得喘息,按之则痛,脉数且涩,此胸痹也,因与仲景三物小陷胸汤。一剂而和,二剂而愈。

《赤水玄珠》云:徐文学三泉先生令郎,每下午发热,直至天明,夜热更甚,右胁胀痛,咳嗽吊疼,坐卧俱疼,医以疟治,罔效。逆予诊之,左弦大,右滑大搏指。予曰:内经云:左右者,阴阳之道路。据脉,肝胆之火,为痰所凝,必勉强作文,过思不决,郁而为疼,夜甚者,肝邪实也。乃以仲景小陷胸扬为主,栝楼一两,黄连三钱,半夏二钱,前胡、青皮各一钱,水煎饮之,夜服当归龙荟丸(丹溪方,治肝脏实热胁痛,当归、龙胆、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香),微下之。夜半,痛止热退,两帖全安。

渊雷案:

左脉弦大为少阳,为柴胡证。右脉滑大为食滞痰实,即胃炎实证,而为小陷胸汤证也。此证或宜小陷胸合小柴胡,或宜小陷胸合四逆散,或宜大柴胡,详其舌苔、腹候,必有可辨者。若谓勉强作文,过思不决,郁而为疼,则因病人为文学之子,想当然耳。作文过思,何致发热、胁痛哉?引《内经》,无所主当,尤牵强之极。诊脉必兼左右手,脉案将悉引此二句乎。时医脉案,喜引《内经》以自重,其割裂不通,更甚孙氏,慎勿落此科臼。

《建殊录》云:越中小田中村胜东寺后住(住持僧之子也,日僧亦娶妻生子),年十三,生而病痖,其现住(住持僧也)来谒曰:余后住者,不敢愿言语能通,幸赖先生之术,倘得称佛名,足矣。其剂峻烈,非所畏惧,纵及死,亦无悔矣。先生诊之,胸肋烦张,如有物支之,乃为小陷胸汤及滚痰丸与之。月余,又为七宝丸饮之数日。如此者凡六次,出入二岁所,乃无不言。

《成绩录》云:一男子六十余岁,时时饮食窒于胸膈,不得下,状如膈噎,咳嗽有痰饮。先生与小陷胸汤,兼用南吕丸,即愈。

又云:丹州一猎夫,乘轿来告曰:一日入山逐兽,放鸟铳中之,兽僵,乃投铳欲捕之,兽忽苏,因与之斗,遂克捕之,尔后虽无痛苦,然两肘屈而不伸,普求医治,不得寸效。先生诊之,胸满太甚,异于他所,乃与小陷胸汤,服之而愈。——汤本氏云:余亦随腹诊,用本方,治吞酸嘈杂,两脚挛急,行步难者,得速效。

《生生堂治验》云:一妇人,产后呕吐不止,饮食无味,形貌日削,精神困倦,医者皆以为产劳。师诊之,正在心下,酸痛不可按,曰水饮也,与小陷胸汤,佐以赫赫圆,乃愈。

《麻疹一哈》云:一步兵,年四十余,发热三四日,发疹未半,心下结痛一日夜,头出冷汗,两足微厥,喉中痰鸣,胸满短气,大便不通,与小陷胸汤及滚痰丸,下利二三行。其翌,发热甚,炎炎如燃,大汗若洗,疹子皆发出而安。

又云:八木氏,年可二十,发热、无汗,疹欲出不出,心下结痛,肩背强直,因与小陷胸汤,前证渐安。明日以紫圆下之,下利数行,谵语、发热,汗出如流,疹子从汗而出,疹收后,全复故。

《方伎杂志》云:小西之子,年十四五,乞诊,父母曰:伏枕已三年矣,药饵祈请无不至,而病加重,赢败瘦削,至于如此。余诊之,簿暮发寒热,胸骨呈露,肌肤索泽,身面黧黑,眼胞微肿,腹满,而脐旁之皮,痛不可触,且每夜腹痛而微利。其状,腹胀而四肢柴瘦,恰如干虾蟆,卧床不能起,饮食不进,舌上黄苔,小溲黄赤,脉沉而微数,仰卧则脐边挛痛。余告其父母曰:是所谓疳劳重证,非余所能治也。父母愀然曰:固不敢望其生,然仅此一子,舐犊之情,不能自已,犹冀其幸万死于一生,故举儿命以托于先生,请垂玉爱恤。恳请不已,余不能辞,乃用小陷胸汤、四逆散合方,蛰虫丸每日五分,每日通利二三行,杂以秽物,饮啖稍进,父母大喜。自冬徂春,仍贯前剂,其间数日,用鹧鸪菜汤,下蛔数条,自此腹痛截然而止,腹满、挛急亦大和,能自身上厕。用前方半岁余,举动略如意,其父携浴于浑堂,益觉畅快,服药不怠,初秋始止药。此儿之得治,真意外也。——汤本氏云:此证,恐是结核性腹膜炎之重证也。余亦尝治此等笃疾,于其初期、中期,用小陷胸汤、四逆散合方,兼用大黄廑虫丸或起废丸(主陈久瘀血,干漆、桃仁、反鼻霜、大黄,一方无大黄有地黄),其兼肺及淋巴腺之结核者,用小柴胡汤(或加石膏)、小陷胸汤、四逆散(或排脓散)合方,兼用前丸及黄解丸(或第二黄解丸),屡得全效。

《橘窗书影》云:菅沼织部正,往年得胸痹痰饮之证,客冬外感后,邪气不解,胸痛更甚,加之项背如负板,不便屈伸,倚息不能卧,饮食减少,脉沉微。众医以为虚候,治之不愈。余诊之曰,虽老惫,邪气未解,脉带数,先解其邪,而后治其本病不迟也,因与柴陷汤(小柴胡、小陷胸也)加竹茹,兼用大陷胸丸。服之,邪气渐解,本病亦随以缓和,连服二方数日而痊愈。

又云:鸟井氏之母,外感后热气不解,胸痛、短气,咳嗽甚,脉数,舌上白苔,食不进,侍医疗之数日,病益重。因走使招余,余诊之曰:是饮邪并结之证,然以其人虚弱,不致为热结胸也,与柴陷汤加竹茹。服之四五日,胸痛大减,咳嗽亦随安,后以腹拘急,痰饮不除,用四逆散、茯苓杏仁甘草汤合方,服之而愈。

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