黄煌教授讲稿桂枝茯苓丸的合方与加味 [复制链接]

经典方证：妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。（以上均见《金匮要略?第二十篇?二条》）原文提示本方主治妇人癥病而漏下不止者，这应该是指先兆流产。桂枝茯苓丸是后世妇科下死胎方。“夺命丹”治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色*黑、或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗自出，喘满不食，或食*物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。“催生汤”明代《济阴纲目》将本方改为汤称为“催生汤”，用于下胎。《类聚方广义》：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。以上诸证，加大*煎服为佳。推荐处方桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎。以水ml，煮取汤液ml，分2～3次温服。也可按照传统做成丸，或装胶囊服用。适用人群：1、面证：面色潮红或暗红，或发青、眼圈发黑。面部皮肤粗糙发硬，皮下毛细血管扩展，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红。唇舌暗紫，或舌底静脉曲张迂曲等。2、腿证：下肢皮肤干燥起鳞屑，或静脉曲张，或下肢浮肿或独脚肿，或皮肤发黑创口不易愈合，或易生冻疮，或足底龟裂，或多鸡眼。小腿抽筋疼痛，不能久行，或下肢发冷麻木。3、腹证：下腹部疼痛不适，或腰痛，或腹股沟疼痛。按压下腹部充实或疼痛，脐两侧尤以左侧下腹有压痛。易腰腿痛、便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。4、精神证：

其人如狂，易头昏头痛、失眠，易烦躁、发怒、情绪易激动；其人善忘，记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。桂枝茯苓丸证是一种体内有瘀血的实性体质。以面色暗红、皮肤粗糙干燥，少腹部充实疼痛为客观指征，与许多疾病交叉。面证、腹证、腿证、精神证四大证，但见一证即可，不必悉具。桂枝茯苓丸证多见于成年人，中老年人更多。

1：合大柴胡汤活血清热除积适用于桂枝茯苓丸证伴见胃及食管反流以及上半身饱满肥胖者。（瘀血+热结+食积）多见高血压、脑梗、心梗、高粘血症、肥胖症、支气管哮喘等数病并见的患者。其人体格壮实，上本身饱满，面色暗红、舌紫唇暗，经常便秘腹痛，胸闷腹胀，进食后症状加剧，中老年患者多见。2、合柴胡加龙骨牡蛎汤通阳活血解郁适用于桂枝茯苓丸证伴有抑郁失眠者（瘀血+阳郁）。脑梗、抑郁症、躁狂症、失眠症、老年性痴呆、银屑病等病多见。其人多神情淡漠，疲倦貌，面色*暗、唇舌紫暗居多。多有失眠、怕冷、便秘等主诉。腹诊多有脐跳。银屑病病案何男63岁身高cm体重68Kg、8、23初诊主诉：银屑病13年余。四肢躯干红斑，皮损厚。家中琐事较多，睡眠一般，早醒，食欲可，大部分1～2天/次，面*，唇暗红，脉75次/分。家族史：父亲糖尿病、母亲甲亢、血小板减低既往史：高血压。柴胡20g、*芩5g、姜半夏10g捣碎、*参10g、桂枝10g、茯苓15g捣碎、制大*10g、龙骨15g、牡蛎15g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、川芎15g、干姜5g捣碎、大枣15g剪开。1/2服法，十五剂。、9、20药后皮损色淡变薄，睡眠尚可，偶有早醒难寐，情绪可。原方*芩10g。5/2服法，15剂。、10、14药后背部及下肢皮损明显变薄，近日皮疹于头部少发。原方续服30剂。3、合葛根汤解肌发汗散结适用于桂枝茯苓丸证伴有肥胖、扭结者。（瘀血+风寒）多用于痤疮、多囊卵巢综合征、脑梗、颈椎病患者。其人体格壮实或肥胖，项背部肌肉厚实，小腹部膨隆，面色*暗，皮肤干燥，疲倦嗜睡，头晕头痛、便溏，女性月经后期或闭经，量少色黑。病案：田女26岁身高cm体重52Kg、6、1主诉：不孕2年余。月经周期经期正常。彩超：双侧多囊卵巢（、4、7）。月经50天未至，妇幼保健院、5、30激素：孕酮1.94，雌二醇25，睾酮0.80（0.1～0.75）。处方：葛根30g、生麻*5g、肉桂10g打粉冲服、白芍10g、赤芍10g、茯苓10g捣碎、牡丹皮10g、桃仁10g捣碎、怀牛膝15g、生甘草5g、干姜5g捣碎、大枣20g。5/2服法，经期1/2服法，15剂。此方服用至、8、31日复诊：Lmp7月8是，8月6日查孕酮36.38，绒毛膜促性腺激素.92，8月10日查绒毛膜促性腺激素.08，早孕54天。4、合麻*附子甘草汤散寒利水活血适用于桂枝茯苓丸证见浮肿肥胖闭经者（瘀血+寒湿）多用于闭经、多囊卵巢综合征、腰痛的患者。其人多面色*或浮肿貌，肥胖、疲惫嗜睡，无汗等。张女43岁身高cm体重75Kg、2、26初诊主诉：月经两月未至，体重上升3Kg宫颈炎激切两次，左少腹压痛，舌质暗。5、合大*附子汤止痛泄热适用于桂枝茯苓丸证见腰腿剧痛、便秘者（瘀热相结+内有沉寒）多用于痛风、骨关节炎、腰椎病、疝气、肠梗阻、肾病等见疼痛或便秘者。大*蜇虫丸大*十分（蒸）、*芩二两、甘草三两、桃仁一升、杏仁一升、芍药四两、干地*十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、蜇虫半升。上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。（《金匮要略》）五劳虚极，羸瘦，腹满不能饮食?内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。（六）6、合大*蜇虫丸逐干血适用于桂枝茯苓丸证见有血栓、闭经而消瘦、两目暗黑、肌肤甲错者（内有干血）。多用于血栓类疾病、鳞屑类皮肤病、闭经等，如肺动脉血栓、血小板增多症、银屑病、湿疹、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等。其人眼圈发黑、肌肤甲错，下腹部充实隆起，大便干结、舌质紫暗等。桂枝茯苓丸可明显降低血液黏度，降血脂，抑制动脉粥样硬化的形成。“东方的复方阿司匹林”。大*蜇虫丸为古代虚劳病方，擅去体内干血，具有抗凝、抗血小板生存、抗血栓形成、溶栓、保肾、保肝、收缩子宫等作用。病案瞿男56岁慢性血栓栓塞性肺动脉阻塞胸闷、心慌、气急、眩晕甚则晏厥、神疲乏力，腹中痞胀，食欲不振，肠鸣。嘴唇紫暗，脉搏78次/分，脉重按无力。处方：桂枝20g、肉桂10g打粉冲服、赤芍30g、桃仁12g捣碎、牡丹皮12g、茯苓20g捣碎、川芎10g、大枣12g剪开、炙甘草6g。另：大*蜇虫丸，按说明书服用。服用一月余来复诊时见其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻；凝血酶原时间由原来查的41秒减少为18.2秒（正常为11～14秒）。7、合橘枳姜汤治胸痹短气适用于桂枝茯苓丸证见胸闷气短者（瘀血+胸中气塞）。多见于慢性咳喘、心血管疾病患者，如肺纤维化、慢阻肺、支气管哮喘、冠心病、心绞痛等。橘枳姜汤“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。橘皮一斤枳实三两生姜半斤上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》《千金》云治“胸痹、胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”。“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。桂枝三两生姜三两枳实五枚卒患胸痹痛：枳实捣（末），宜服方寸匕，日三，夜一服。（《补缺肘后方》）其人唇暗舌紫，消瘦居多。主诉胸闷胸痛，气短，咳嗽痰不多，腹胀满等。8、合枳术汤强心除痞化饮适用于桂枝茯苓丸证见右心衰者（瘀血+水饮停蓄+胸中气塞）多用于肺心病、心功能不全、肺动脉高压等。其人胸闷气促，上腹部痞满，进食后明显。肝脾肿大、食欲不振，或有浮肿，或胃内振水音等。腹诊有压痛或抵触，有明显的腹肌紧张。病案高男年生身高cm体重40Kg现病史：自幼哮喘，经常发作，这几年发作频繁，每夜不得平卧，动则喘促，导致退学在家，每年医药费20几万元，眼圈黑暗。查示：肺动脉高压（90mmHg），右心扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，肝肿大。诊断为特发性肺动脉高压，支气管哮喘。年2月9号初诊：用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、牛膝，症状逐步好转，能下楼活动，利尿药减少，病情稳定。年8月因感冒引发心衰，原方无效，于15日给予枳实g、白术30g，每天一剂，另服用上方丸药。服3剂后尿量增加，下肢浮肿减轻，原方续服一月余，腹部变小，速尿逐步由两粒减到1粒，螺内酯1片，心衰控制。提示：桂枝茯苓丸合用枳术汤可能对右心衰、肺动脉高压有效，但需要长期服用。大剂量枳实、白术可能有增效效果。枳术汤“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。枳实七枚白术二两上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。古代治疗水饮的专方。具有促进胃肠蠕动强心利尿等作用，适用于胸闷腹胀、进食后加重为表现的疾病。本方为仲景枳实方的最大量方。宋代后才有枳壳枳实之分。小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。（沈括《梦溪笔谈》）根据实测，一枚枳实重约3g，本方用7枳实，重量当在20g以上，而一枚枳壳重约枳实的3～5倍，因此本方如用枳壳，量应该在60～g。“心下坚，大如盘，边如旋片”“心下坚”，提示上腹部按压硬度大，“，大如盘，边如旋盘”应该指圆盘，边缘锐利，界限分明。提示瘀血性肝硬化的可能，肝脏肿大而且质地较硬。心脏病心衰常常导致充血性的肝脾肿大。肝脏脾脏的大小与质地的软硬也常随心衰的缓解与加重而变化。“水饮所作”提示此种肝脾肿大与水液回流障碍有关。“腹中软，即当散也”心衰得到有效的控制，血液回流改善，肝脾充血得以缓解而体积缩小。枳实除痞坚——强心现代药理学研究表明：枳实注射液和从中分离出的有效成分对羟福林及N——甲基酪胺对动物离体及在体心脏均有兴奋作用，可增强心肌收缩力，增加心输出量，改善心脏泵血功能（候加玉《中药药理学》）。9、合四味健步汤治疗糖尿病并发症多用于糖尿病的并发症（瘀血在下）。如下肢溃疡、糖尿病足、糖尿病肾病等，也用于下肢静脉血栓等。其人多面色暗红，下肢常有浮肿或疼痛。四味健步汤（赤芍30g、怀牛膝30g、丹参20g、石斛30g）检查：左少腹压痛，下肢浮肿伴色素沉着，按之硬而疼痛，舌暗红苔*腻，脉虚弦，脉率88次/分。处方：生*芪60g、桂枝10g、肉桂10g打粉冲服、赤芍20g、葛根60g、怀牛膝30g、川石斛30g、丹参20g、牡丹皮15g、茯苓15g捣碎、桃仁15g捣碎、干姜10g捣碎、川芎15g、大枣15g。七剂，每剂服1～2日。服用三个月。合*芪桂枝五物汤利水消尿蛋白合犀角地*汤治银屑病合下瘀血汤治硬脊膜外血肿后遗合薏苡附子败酱散治掌跖脓疱症合滋肾丸治前列腺肥大

1、加大*牛膝通经活血适用于桂枝茯苓丸证见便秘、腰腿痛、月经不调者（瘀血+积热）。多用于恶露不尽、子宫内膜增生、子宫腺肌症、痛经、月经不调、便秘、肾功能不全、腰痛等。其人多体格壮实，烦躁失眠，唇暗红，舌紫点等。多见腰痛腹痛，大便秘结，或月经淋漓不尽，或闭经。下肢充实或压痛。病案高女36岁月经淋漓不断，妇科检查子宫内膜厚剥脱不全而行诊刮术，因惧怕再次刮宫来诊。症状：患者自觉身重困倦，下肢沉重，皮肤干燥，轻度浮肿，时有麻木。腰酸痛，左少腹有压痛，大便不畅。唇舌暗红坚老。脉沉。狄男40岁身高cm体重75Kg、2、18初诊主诉：、12、24体检时血压/mmHg，尿蛋白3+,脂肪肝，左肾囊肿，有痔疮。头晕，易面红。检查：舌尖红，舌苔*腻，舌底络脉充盈，左少腹压痛。体偏胖面色红。家族史：母亲脑溢血，父亲慢性肾炎。处方：桂枝10g、肉桂10g打粉冲服、赤芍20g、牡丹皮20g、桃仁20g捣碎、茯苓20g捣碎、怀牛膝40g、制大*10g。5/2服法，十五剂。、3、11复诊：复查尿常规隐血+,尿蛋白阴性，测血压/mmHg，体重下降3Kg，左少腹压痛。原方怀牛膝加至50g，二十剂，5/2服法。2、加当归川芎丹参治疗胸痛适用于桂枝茯苓丸证见慢性咳喘者（胸中瘀血）如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎、肺纤维化、反复肺部感染等。临床多见咳喘慢性化，气短或呼吸困难、胸闷，或胸痛如刺。其人唇紫舌暗、面暗红、皮肤干枯者。形体中等，脸色晦暗，黑眼圈，面部毛孔粗大。舌暗红苔薄，舌下络脉瘀紫。处方：桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎、川芎15g、丹参15g、当归10g。药后半月复诊：精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方加杏仁继续服用半月，胸闷痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。3、加葛根川芎清醒头脑适用于桂枝茯苓丸证见有头痛头晕者（瘀血在上）。临床多见头晕，晨起头晕，晚上清醒；阵发性视力模糊或短暂大脑空白，胸闷气短，下蹲或久坐后加重；餐后犯困。高血压、脑梗、冠心病、心梗、高粘血症等多见。其人多面*暗，眼袋大，嘴唇暗紫。

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