胃与肾的关系及其临床诊治运用 [复制链接]

孟澍江

在热病的病理变化过程中,胃与肾关系甚为密切,并反映了热病病变程度的浅深和病情的轻重,在治疗方面,也往往相互关应。

胃与肾的病理变化,主要表现为邪热亢盛于胃而耗伤胃阴及进而消灼肾阴。每当肺卫邪气不除,多传入阳明胃经,致胃的纳谷生津功能失调,加上邪热易伤阴津,以使胃阴受伤亏耗。此阶段病证多表现为高热、烦渴、汗大出、脉洪大、舌质红等阳明无形热盛的特征,病情多属正气尚强,邪气亢盛的实证阶段,此时少阴肾阴多未累及,故治疗主以清泄阳明胃经之热,常用辛寒清气的白虎汤治之。白虎汤清热作用较强,但其滋养胃阴之力则嫌薄弱,在胃阴明显受伤时,常加如沙参、石斛、玉竹、花粉之类,既能滋养胃阴,又可增强清热药物的作用,疗效往往较单纯的白虎汤为佳。邪热在阳明久羁,胃阴损伤明显,而邪热已消退,可用如沙参麦门冬汤、益胃汤之属,以滋养胃阴为主。如邪热未净,又当配合清解余热之品。邪热在阳明胃经耗伤胃阴,属于气分阶段,如邪热深入营血,损伤营阴血液,阴津耗伤更为显著,若进一步发展,“穷必及肾”,每可消灼真阴,出现肾阴亏虚之候,此时多见有低热、手足心热甚于手足背、舌质光亮无苔、甚或干枯而萎、脉细而数等症,施治之法,重在填补肾阴,方如加减复脉汤等。由上可见,在热病病变中,邪热多先侵入中焦阳明胃经,耗伤胃阴,病情进一步发展,病入下焦,消灼肾阴。病情是从轻至重的发展过程。在临床上,邪热伤胃阴和耗肾阴的病变阶段不是截然分开的,常可见到邪热耗伤胃阴的同时,肾阴已累及,当然病已深入下焦伤耗肾阴时,胃阴耗伤也会同时存在,只是两者病变轻重的侧重面不同。在治疗上应根据胃阴伤与肾阴伤的孰轻孰重程度,施以滋养胃阴为主或填补肾阴为重。

在诊断上,可从舌质变化上判别胃阴伤或肾阴伤。一般地说,在胃,舌质多红或绛,质体未见枯萎,病已发展至肾阴耗伤,其舌质多呈紫暗、枯萎而干。如叶天士所说:“舌绛而光亮,胃阴亡也…绛而不鲜,干枯而萎者,肾阴涸也。”

另外,在验齿方面,同样有胃肾病理上浅深轻重之分,如叶氏说:“齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液。”此中很有诊断价值。如牙齿光燥如石而有光泽者,属于胃热盛,只需清胃热,牙齿即可转润;若是牙齿色如枯骨,而无光泽者,属肾液枯涸,病情深重,多为难治。再如在病深热甚动血者,齿龈上常见有结瓣,阳热盛而渗血者,其色必紫,紫如干漆样;肾阴虚而虚火内炎,渗出之血,其血必*,*如酱瓣样。此中亦有虚实可辨,治法各异,如是因阳热盛而动血结瓣者,宜清泄胃热为主;因于阴虚内热而动血结瓣者,则当以填补肾阴为主要方法。

齿缝流血之症,亦有属胃属肾之分,如齿缝流血,血色鲜红而量较多,齿龈肿痛,是为胃火冲激,病多属胃热实证;若齿缝流血,其血涓涓渗出而量少,齿龈无肿痛,患者面部呈晦滞色,多为肾阴亏虚,虚火上炎,其病属虚。其属胃热实证者,治以清法或泻法为主兼以养阴;肾阴虚者,宜用咸寒滋补肾阴法。

还需指出,热邪传阳明胃,可以在经,也可在腑。在经为无形热炽,可以由胃及肾;在腑者为有形热结,也可由胃及肾。有的医家认为,胃为五脏六腑之海,位居中土,最善容纳,邪热入胃则不复它传。然证之临床实际,并非如此。若是热结阳明,已成腑实证者,如不及时通下,往往由胃及肾,耗伤肾阴,如吴鞠通所说:“温邪久羁中焦,阳明阳土,未有不克少阴癸水者”。又说:“阳明大实不通,有消亡肾液之虞”。此即所谓“土燥水干”之证。阳明腑实,肾阴又亏,其表现除腑实见证外,还有咽干口燥唇裂、舌红而干甚或神倦欲眠等,当此之际,虽可用承气之类急泻存阴,以救少阴之消,然肾阴亏虚已极,若单凭攻下,已不足以救少阴之液,必须攻下与滋阴复合使用，一面攻下存阴,一面滋肾救液,方为善法。如因循迟疑,迨至肾液枯涸,多有难以挽回者。正如吴鞠通所说:“阳明太实者死”。因之不可拘于“阳明无死证”之说。

在热病过程中,若胃热亢炽,或久羁不解,往往有伤及肾阴之虞,尤其是素体肾阴亏虚者,病变更易传至肾,此时多可在清泻阳明之热,滋养胃阴的同时,酌加咸寒之品如生地、玄参、龟版之类以顾护肾液,此即叶天士所说的“先安未受邪之地”。

在湿热性温病中,病变重心在中焦脾胃,在湿热化燥化火后,也可见阳明热盛或胃阴耗伤之症。其后亦可深入下焦而耗及肾阴。另一方面,由于湿为阴邪,同时也可耗伤阳气,或因滥用苦寒等,亦可造成脾胃阳气不足,甚至出现寒湿之象,治疗当从温化入手,脾胃阳虚也可进一步发展而出现脾肾阳虚,治法上除了顾护脾胃之阳外,还须顾护肾之阳气。

总之,在热病中胃与肾的关系是一个由胃及肾、从轻至重、自浅入深的病变特点,了解这一病理变化的重要规律,对指导热病的临床诊治,有重要的意义。

张琪

慢性肾小球肾炎、肾病综合征以水肿、蛋白尿为主要表现,临床观察多出现脾胃证候,诚以肾为胃之关,关门不利而水聚为害。然水饮通过胃之受纳、脾之运化、肺之通调、肾之气化,方能完成其代谢过程。其中脾胃为水液代谢之枢纽,故从脾胃论治多能收效。现将近年治疗此病的一点体会总结如下。

1.肾阳式微,脾胃寒湿,升降失司,关门不利

主要证候为脘腹膨满(腹水),小便不利,水肿以腰腹以下为甚,形寒,手足厥冷,甚则气逆上冲而呕恶不食,面晄,舌淡苔滑,脉沉迟或沉缓。治宜温肾,暖脾胃,除寒湿,通阳气法治疗。常以中满分消饮为主化裁。笔者于年11月在病房治一小儿肾病综合征,高度水肿,腹部膨隆胀满不得卧,尿蛋白＋+++,中西药治疗皆未收效。渐至小便不通,阴囊肿大。余诊其面色晄白,形寒肢冷,大便不实,舌淡滑润,脉沉迟。辨证为肾阳不振,寒湿困遏脾胃,气滞水蓄之证,宜暖肾温脾胃,驱寒除湿,开郁理气,上下分消法。处方:川朴15克,炙川乌10克,吴茱萸10克,麻*10克,当归10克,荜澄茄7克,升麻7克,柴胡10克,木香7克,干姜10克,草蔻10克,*参10克,*芪15克,泽泻10克,川柏7克,川连7克,茯苓10克,青皮10克。水煎服。服药六剂,尿量明显增加,24小时排尿毫升左右,腹部松软,水肿见消。原方略事加减继服12剂,24小时尿量增至毫升,腹水尽消,周身浮肿基本消失,尿蛋白从++++减至++,病人饮食增加,精神体力均恢复如常人,病情稳定。余治此类病甚多,凡见上述证候,投以此方莫不应手取效。

2.脾湿胃热,湿热中阻,肾关不利

主要证候为浮肿、脘腹胀满,呕恶不食,口苦咽干,五心烦热,小便短赤,舌苔白膩或*膩,脉滑或滑数。

脾与胃相表里,脾属阴,胃属阳,脾宜升,胃主降,相互资助,相互制约。脾恶湿,胃恶热,若脾湿胃热,湿热蕴结,阻遏中焦,清浊混淆,气滞水蓄,肾关不利,水湿泛滥而浮肿胀满。曾治一邹某,男性,35岁,西医诊断为肾病综合征,高度浮肿,腹胀满(腹水),恶心呕吐,不欲食,口干舌燥,尿少,24小时约~毫升,面红,苔*膩,脉沉。尿蛋白++++,血浆蛋白3.0克%,胆固醇mg%,尿素氮39mg%,肌酐2.0mg%,屡用中西药利水剂罔效,故来寓求诊。据上述脉证分析,属脾湿胃热,湿热中阻,清浊混淆,肾关不利之证,当健脾除湿,苦寒清热,分消法治之。处方:川连15克,*芩15克,半夏15克,砂仁15克,川朴15克,枳实15克,陈皮15克,知母15克,泽泻15克,姜*15克,茯苓15克,猪苓15克,白术10克,*参15克,甘草10克。水煎服。服药5剂,腹胀满大减,尿量增多,水肿明显减轻。以此方化裁连服30余剂,食欲增加,症状消失,舌苔已化,脉转和缓,尿蛋白+,尿素氮17.8mg%,后连续治疗,尿蛋白转阴。

余以此法化裁治愈肾病属脾胃湿热者甚多,深得肾病治胃之奥妙。若不知调和脾胃,囿于利水消肿,往往徒劳无益。

3.脾胃虚弱,湿热留恋,清阳不升

慢性肾小球肾炎多有水肿不消,倦怠嗜卧,口苦舌干,饮食无味,小便少,大便不调之症,乃属脾胃虚弱,湿盛阳微,阴火上炎,清阳不升之候。治以益胃气,清湿热,升清阳,降浊阴法。投以升阳益胃汤,该方补中有散,发中有收,升降协调,正胜邪祛而病除矣。余以此方化裁治慢性肾小球肾炎、肾病综合征,凡辨证符合上述病机者,用之皆有良好疗效,此亦肾病治胃之范例。

杨如哲

医病者,首要问清病者的食欲,病情再重,食欲尚可者,有治愈之望;病情再轻,虽经医治,食欲乃不佳者,预后不良。其次注意脉象,尺脉为肾脉,尺脉细弱为肾气衰败,是病重危险之兆,但是,尺脉虽弱,而食欲尚可者,仍有挽救之希望,若尺脉细弱,食欲又极差者,则寿命不长。

肾藏精,与生长、发育、繁殖有关;主水,与水液、代谢废*物的排泄有关。若水液和废*物停留,不能及时排除,必将*害全身各组织器官,胃腑受累,胃气衰败,食欲不振,胃气上逆,恶心呕吐。胃主受纳、腐熟水谷,与脾互为表里,共同完成食物的消化、吸收,充养全身,肾精得充,身强力壮。

慢性肾脏病患者,肾气亏损、功能减退,大量精微物质耗损或外流,水液和废*物积储体内,*害各组织器官,累及胃腑,食欲不振,恶心呕吐,水谷精微得不到及时补充,肾精更亏,造成上不进、下流损的恶性循环,病情日趋严重,危及生命。

胃与肾的关系密切,互为因果,互相影响。笔者治肾从开胃通腑着手,健胃从补肾攻浊出发,收到了较好的疗效。

生大*能荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。

从动物实验和临床研究中见到:应用小剂量生大*水浸剂后,大小便通利,胃肠道一通,气机转动,精神振作,食欲增加。查血中尿素氮降低,而血浆总蛋白量却升高,病情改善。笔者提出小剂量的生大*有补益作用,中剂量有通利作用,大剂量有攻浊作用。生大*是一味攻补结合,既能改善肾功能,又能调理脾胃增进食欲的妙药。

如曾治董某某,男性,22岁,农民。住院号,年4月21日入院。患有高血压,尿少浮肿已5个月,精神萎靡,情绪低落,烦躁不安,食欲不佳,恶心欲吐,头晕乏力,卧床不起,大便秘结,小便短赤,脉细弦,舌苔白腻,查血中尿素氮43.3mg%,肌酐5.1mg%,尿蛋白+++,红细胞3~5/HP,白细胞2~3/HP,血浆总蛋白量5.87克%,白蛋白3.37克%,球蛋白2.5克%,白球蛋白比例1.34:1。用25%单味生大*水浸剂,每日三次,每次5~10毫升,以达每日大便二次为度,饭前服。治疗10天后,恶心消失,食欲大开,精神振作,体力恢复,能起床活动。查血中尿素氮24.7mg%,肌酐4.63mg%,血浆总蛋白6.76克%,白蛋白3.88克%,球蛋白2.88克%,白球蛋白比例1.34:1。再服25%生大*水浸剂10天后,复查血中尿素氮27.7mg%,肌酐4.2mg%。一般情况继续好转而出院。